하인리히의 도미노 이론 사고발생 5단계(Domino Theory) – 안전보건교육 자료, 산업재해 예방 사례

하인리히(Heinrich)는 산업재해 발생 과정을 도미노가 차례로 쓰러지는 현상에 비유하며 "도미노 이론(Domino Theory)"을 제시했습니다. 이 이론은 사고가 단일 원인에 의해 발생하는 것이 아니라, 여러 위험 요인이 누적되면서 사고로 이어진다는 개념을 설명합니다.
따라서 특정 원인을 사전에 제거하면 사고의 연쇄 반응을 차단할 수 있습니다.

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하인리히 도미노 이론 소개

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#1. 하인리히의 도미노 이론: 산업재해의 5단계 과정

하인리히는 재해 발생 과정을 5단계로 구분하며, 각 단계가 연속적으로 연결된다고 보았습니다. 이 중 한 단계를 제거하면 사고를 예방할 수 있습니다.

하인리히 도미노 이론 산업재해 5단계

① 사회적 환경과 유전적 요인 (Ancestry and Social Environment)

사람은 성장하면서 습관과 행동 패턴을 형성합니다.
안전에 대한 개념이 부족한 환경에서 성장한 사람은 직장에서도 안전 불감증을 가질 가능성이 높습니다.
이러한 개인의 성격, 습관, 태도가 사고 발생의 기초적인 원인이 될 수 있습니다.

② 개인적 결함 (Personal Faults)

• 부주의, 안전 지식 부족, 경험 부족 등이 사고 위험을 높입니다.
• 예를 들어, 보호 장구를 착용하지 않거나 작업 절차를 무시하는 행동이 이에 해당합니다.
• 이러한 태도를 개선하지 않으면 사고 가능성이 커집니다.

③ 불안전한 행동 및 상태 (Unsafe Acts and Conditions)

하인리히는 이 단계가 가장 중요한 사고 원인이며, 이를 제거하는 것이 예방의 핵심이라고 강조했습니다.

• 불안전한 행동: 보호구 미착용, 작업 절차 무시, 무리한 작업 수행 등.
• 불안전한 상태: 미끄러운 바닥, 고장난 기계, 보호 장치 미설치 등.

④ 사고 (Accident)

위험 요소가 제거되지 않으면 결국 사고가 발생합니다.
예를 들어, 보호 장치가 없는 기계를 사용하다가 손이 절단되거나, 정비되지 않은 지게차가 전복되는 사고가 발생할 수 있습니다.

⑤ 부상 또는 피해 (Injury)

사고로 인해 근로자가 부상하거나 사망하는 등의 피해가 발생합니다.
대부분의 사고는 초기에 예방할 수 있는 위험 요소에서 비롯된다는 점이 중요합니다.

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#2. 도미노 이론의 핵심: "세 번째 도미노를 제거하라!"

하인리히는 "불안전한 행동과 상태"가 사고의 주요 원인이라고 보았으며, 이를 제거하는 것이 가장 효과적인 예방 전략이라고 강조했습니다.

하인리히 도미노 이론, 사고 예방 전략

✅ 산업재해 예방 전략

✔ 불안전한 행동 제거

• 철저한 안전 교육 및 정기적인 훈련
• 작업 절차 준수 의무화 및 위험 작업 방식 금지

✔ 불안전한 상태 개선

• 기계 및 설비 정기 점검
• 보호 장비 지급 및 안전 시스템 강화

✔ 위험 감지 및 조기 경고 시스템 도입

• 작은 이상 징후도 즉시 개선
• 안전감독자의 정기적 점검 및 위험 요소 모니터링

예를 들어, 공장에서 작업자가 손 보호 장갑을 착용하지 않는다면, 이를 방치하면 사고로 이어질 가능성이 높습니다.
그러나 안전 교육과 모니터링 시스템을 도입하여 보호 장구 착용을 습관화하면 사고 발생률을 대폭 줄일 수 있습니다.

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#3. 도미노 이론을 현실에 적용한 산업재해 예방 사례

① 건설 현장의 추락 사고 예방

✔ 사고 사례
건설 현장에서 작업자가 안전 장비 없이 고층에서 작업하다 추락하여 중상을 입음.

✔ 도미노 이론 적용

1. (사회적 환경) 건설업의 안전 문화 부족
2. (개인적 결함) "나는 경험이 많으니 괜찮다"는 안전 불감증
3. (불안전한 상태) 안전 난간 및 보호 장비 미설치
4. (사고) 실제 추락 발생
5. (부상) 작업자가 중상을 입음

✔ 예방 방법

✅ 안전 문화 조성 및 교육 강화
✅ 모든 근로자의 안전 장비 착용 의무화
✅ 정기적인 안전 점검 및 보호 장치 보강

② 제조업의 기계 끼임 사고 예방

✔ 사고 사례
공장에서 노동자가 기계를 청소하는 도중 기계가 갑자기 작동하여 손이 끼임.

✔ 도미노 이론 적용

1. (사회적 환경) 기계 정비 시 전원을 차단해야 한다는 안전 문화 부족
2. (개인적 결함) "조금만 빠르게 끝내자"는 위험한 판단
3. (불안전한 상태) 기계에 안전 장치(비상 정지 버튼, 보호 덮개) 없음
4. (사고) 기계가 작동하여 손 끼임 사고 발생
5. (부상) 작업자가 심각한 부상

✔ 예방 방법

✅ 기계 정비 전 반드시 전원 차단하도록 교육
✅ 모든 기계에 안전 덮개 및 비상 정지 버튼 설치
✅ 감시 시스템 도입 및 위험 작업 방식 근절

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#4. 도미노 이론을 적용한 안전관리 전략

1. 작은 위험 요소도 방치하지 말 것

• 경미한 사고나 사소한 문제라도 반드시 원인을 분석하고 개선해야 합니다.
• "별일 아니야"라고 방치한 작은 위험 요소가 결국 큰 사고로 이어질 수 있습니다.

2. 불안전한 행동을 근절하기 위한 교육 강화

• 모든 근로자는 정기적인 안전 교육을 받아야 합니다.
• 안전 수칙 준수를 습관화하는 것이 중요합니다.

3. 불안전한 환경을 사전에 제거하기

• 위험 요소를 사전에 식별하고 제거하는 것이 가장 효과적인 사고 예방 방법입니다.
• 보호 장비 지급, 안전 시설 보강, 정기 점검이 필수적입니다.

4. 안전 문화를 기업 전체에 정착시키기

• "안전은 선택이 아니라 필수"라는 개념을 모든 직원이 공유해야 합니다.
• 관리자는 안전 수칙을 준수하는 근로자를 독려하고, 불이행 시 엄격한 조치를 취해야 합니다.

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작은 예방이 큰 사고를 막는다

하인리히의 도미노 이론은 단순한 사고 분석 방법이 아니라, 산업재해를 예방하는 강력한 전략입니다.

✅ "작은 위험을 방치하지 않는 것이야말로 가장 확실한 안전관리 방법이다!"
✅ "불안전한 행동과 환경을 차단하면, 사고의 연쇄반응을 막을 수 있다!"

산업 현장 곳곳에는 사고로 이어질 가능성이 있는 도미노들이 있습니다.
그러나 우리가 작은 위험 요소라도 사전에 제거하고, 안전 문화를 정착시킨다면 대형 재해를 충분히 막을 수 있습니다.

작은 예방이 큰 사고를 막는다!
하인리히의 도미노 이론을 기억하며, 안전한 일터를 만들어 나갑시다.

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교육자료

하인리히의 도미노 이론 교육자료_얕넓지식.pptx

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